女童从10楼坠下之后 患方的理性和信任

女性时尚2019-09-08 23:36:37
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脊柱受到了严重的创伤,当时的CT显示从第四颈椎到第二腰椎,十几个椎体,几乎每一个都受到不同程度的损伤。

2015年8月25日,11岁女童从10楼窗口坠楼。

三个月后,她出院了,走路又呆又猛,笑声又呆又萌。和所有11岁的大孩子一样,马上回到课堂里去。

我当然高兴。因为我是成功的前线指挥官+作文之战神级学霸,呵呵!

而且,三个月前,我41岁的生日许愿,就是她的重生。

求仁得仁,是为幸福。

她为什么在这么严重创伤后存活?我作为一个从事重症医学专业20年的医生,说说我对创伤急救的看法。

1

急救一体化梯队

在大多数普通民众的心目中,治疗创伤是外科医生职责,外科医生就像一个修理员,把撞坏的器官修好。手术能做下来,做好了,病人就可以好转。

其实重症多发伤的治疗并非如此。这不能用手机摔了一下来打比方,人不能“关机”修理。复杂伤情不容医生好整以暇地检查和判断,常常已经出现多个脏器衰竭的表现。

女童来院后已经处于休克状态——

  • 低体温,凝血机制紊乱,截瘫,呼吸困难。生理耗竭严重处于衰竭的边缘状态。

  • 同时目测胸,腹,骨盆,都有严重撞击的表现,难以靠一次检查诊断明确。

  • 合并的错综复杂的骨折限制了搬动检查的可能。

  • 顽固的低血压表明了多个部位在进行性出血。

这种状态下无法立刻手术,因为哪一处是最为致命的伤情无法即刻判断。盲目探查必定顾此失彼,造成更大量的失血和凝血功能崩溃。

她在到达医院的20:30到进入手术室的22:30之间做了以下操作:

●左下肢托初步固定严重骨折变形的左腿。

●颈托固定颈部。

●头,胸,腹CT。

●气管插管,用呼吸机维持氧合。

●留置胃管,导尿管。配血。

●深静脉置管,快速输液维持血压。

●B超做第一次创伤FAST检查,发现左侧胸腔积液。

●左胸腔闭式引流。引流量500毫升。

●建立第二处深静脉插管,维持内环境。

●B超做第二次创伤FAST检查,发现右侧胸腔积液,腹腔积液。

●右侧胸腔闭式引流。引流量1000毫升。

●B超做第三次创伤FAST检查,发现腹腔内出血量持续增多。

●腹腔穿刺抽出不凝血。

●外科决策急诊手术,麻醉科准备自体血回输。

在治疗和操作上,医生几乎是马不停蹄。

两个小时内建立了所有的生命支持通路,同时大致明确了初步诊断。

这是外科医生还是内科医生呢?这是以急救、ICU(重症医学)科医生为主体的团队。

在危重的多发伤治疗上,把控整体方向的是急救和危重症专业的医生,这就是为什么在汶川地震,铝粉爆炸等严重群发外伤中需要调集大批急救和ICU医生的原因。

B超,穿刺,这些操作全部由训练有素的急救专业医生一站式完成。可以节省很多宝贵的时间;同时急救专业医生对人的整体判断是一个专业特长,这个特长是提高重症多发伤存活率必不可少的要素。所以成熟的急救科医生必须兼备内外科的功底。

这是一个不被理解的辛苦工作。急救医学是一个“晚熟”专业,一个医生的成熟需要工作10年左右的成长期。需要学会大量操作。抗压的心态更需要天赋。

急救医学又是一个非常辛苦的专业,注定了会有很多的突发事件打乱医生的正常生活。各级医院熟练的急救科医生数量不足,身心疲惫,这是一个无奈的现实,但是在危重多发伤发生的第一时间,有经验丰富的急救科医生接诊,纳入一体化创伤救治的ICU,对于病人来说是一种幸运。

2

创伤外科

为她进行手术的是哪个科的医生呢?这个称呼不被大众熟悉,这是创伤外科医生。

为什么不是胸外科,为什么不是普外科,为什么不是骨科?为什么不是几个科医生同时上台一起手术?

因为人是一个整体,在各个脏器都受到严重冲击的现状下,她需要“损伤控制策略”。通俗的话说,就是丢车保帅,用最快的时间保命,用最直接的手段减少出血,用最“野蛮”的手法维护“活下去”这个基本要求。

精细的修缮,可以留待生命体征稳定后做确定性的手术。执行“损伤控制策略”的外科医生就是创伤外科医生。

女童上手术台的时候,心电监护只有逸博心率,就是心脏快停的前兆。她有多发肋骨骨折,不能胸外按压。麻醉师准备的自体血回输装置立刻把胸腔引流出的1500毫升自体血回输回体内。这个1500毫升血在最危急时刻延缓了死亡的脚步。就是这样推着肾上腺素,输着自体血开始的手术。

切脾脏,花了几分钟。补肝脏的多个裂口在创伤外科医生来看,尚属于常规,但是看到十二指肠破裂的时候,大家有心都凉了的感觉。十二指肠是消化道的交通要道,补不起来,也切不掉。造瘘是迫不得已的做法。在腹腔内填塞纱布压迫肝脏止血,在腹部留了胃造瘘,十二指肠造瘘,空肠造瘘,多根腹腔引流管,这都是“损伤控制策略”下执行的做法。

这个手术总共花了2个小时。活着出手术室,实属奇迹。所有的骨折全部以初步固定来初期处理。原则就是减少出血,减少手术时间。

这是创伤外科医生用“快”与“粗”的手法维持的生命。

创伤外科也是一个不被理解的专业,毋庸置疑,那需要多面手,需要快速,需要比别人更刚硬的心气,在不得已而为之的危急状况下手术,需要在半夜不断被叫来开急诊刀。

各位有无看过网上奇文“狗都讨厌的医生爸爸”。奇文共享:

这是属于外科医生的辛苦和付出。

很多医院并没有这个专业的设置,太辛苦,太危险。有这个能耐的医生其实天赋都不低,也可以有别的选择。

谁也不愿意做又危险又辛苦的人生选择,所以这个专业必然是供远远少于求。在复杂的多发伤手术中,遇到这样的外科医生实属幸运。

3

患方的理性和信任

而后是病情告知的问题,常人总是觉得,医生让签一个一个的字,不胜繁琐。手术室门口的家属有多么焦虑。为什么没有人来缓解他们的焦虑?明明是紧急的手术,为什么还要叫签字?

这通常是一个无奈而两难的问题,因为医生在手术室,监护室内忙碌,越紧急的情况,越忙碌,还需要顾着病人反复无常,无法预料的生命体征变化。

急诊手术,会有“探险”的性质,会有复杂多变的因素存在。这就像探险南极,在出发前你能不能叫探险者保证:你必须硕果累累地回来?

走下去,有一半是无法预先解释清楚的。但是医生一定会努力让病人活下去。信任是最大的支持。所以女童的父母亲在当晚表达的:

“我理解所有风险,相信医院的抢救,可以接受任何状态的后果,唯一的要求就是尽力而为。”这样清晰而有力的表达,对急诊手术的医生是最有力的支持。

这之后的每一次手术,都不是在“稳定”的基础上四平八稳做的手术,但是家属始终表达的是:我信任医生的抢救,接受任何临床后果。

家属愿意和医生一起承担福祸难测的风险,使医生可以去勇敢探险争取最好临床结果。不得不说,父母的理智和信任为她争取了奇迹。

这个晚上,输血的总量超过3000毫升,加上手术中的自体血,超过成人体内的总血量。

一般人想到的是:把丢失的补回去,总共也就3000毫升左右,不就可以了?手术后,如果没有持续的出血,输血也就没有必要了,为什么需要这么多的血和血制品?

这个女童是幸运的,募集献血的微信打动了众多家有宝贝的父母的心,附近市民热心排队为她献血,因此大量的A型血保障了后期的供应。

在急诊手术后,病人会出现组织水肿,血管通透性增高,凝血因子的大量丧失,这造成了实际需要补回去的血量远远大于当时她丢失的血容量。

目前的血制品都来自无偿献血,女童的伤情尤其打动了众多70后,80后的心。在献血者中,很多人都已经为人父母,“老吾老以及人之老,幼吾幼以及人之幼”是中国人传统美德的传承。本地市民的爱心和媒体的呼吁为她带来了幸运。

另外在严重多发伤的抢救中,医疗资源和人员配置是与当地整体发展相匹配的,各级医疗机构都担负守护一方百姓生命健康的重担,长途转运往"最好"的大医院而耽搁宝贵的抢救时间无益于严重多发伤的预后,建立信任,稳定医疗秩序,用信息发达的资源来请求远程支援,对于最危重疑难的病人来说,是最合理而可行的做法。

4

骨科

女童在送到医院的第一时间查体,就发现脊柱受到了严重的创伤,当时的CT显示从第四颈椎到第二腰椎,十几个椎体,几乎每一个都受到不同程度的损伤。而且她的下肢不能活动,提示脊髓的某个部位有严重的损伤。

虽然事后根据伤情推测是脚部先着地,而没有严重伤及颅脑。但下肢、脊柱承受的巨大冲击力导致脊髓损伤,会留有严重的后遗症——截瘫。

如果是彻底的脊髓横断损伤,手术方式就是在2周左右做支撑和稳定。如果是部分损失,可以在某个时间段做减压和稳定。这样脊髓减压后可以恢复部分神经功能。女童的情况属于第二种。她在伤后第三天下肢可以轻微活动,表面了脊髓并不是彻底横断损伤,尚有可修复的部分。

这个手术时间点的判定是个难点。太久,脊髓受压严重,减压也没有效果。太近,全身的状态过于脆弱,多脏器功能的损伤,无法经受俯卧体位的全麻大手术。

而且,脊柱的结构复杂,经过暴力挤压后的形态,根据CT片和MRI片,无论怎样“三维重建”,都无法真正再现病人的真实损伤状态,真实状况要靠手术中做判断。这是脊柱手术需要的技术含金量。

这也是为什么需要借助先进的3D打印技术的道理。

这是3D打印的模型。

当模型从机器中取出的时候,第三胸椎处自然断裂,这不是模型不结实,而是它模拟了真实的损伤程度,女童的脊柱在第三胸椎处完全断裂。

她在20多天内一直依靠平卧体位,依靠韧带软组织连接,这是一个多么脆弱的连接?一个翻身就可能是脆弱的脊髓完全断裂。

胸椎手术很难,因为椎体细小,椎弓根才3.4毫米,架起这个“立交桥”的柱子也是3.5毫米,这个柱子也就是椎弓根螺钉需要靠精确的手感一分没有偏差地打入。打破的结果会人为损伤脊髓。

手术中印证了3D模型的真实度,胸2-3AO分型C,关节突及周围软组织严重损伤,后纵韧带复合体完全断裂,硬膜破裂疤痕愈合。胸椎给予固定并植骨。

这是第一次用3D技术在术前设计椎弓根钉导向的尝试。虽然最后完成还是靠主刀赵木匠(骨科医生给自己的外号——木匠师傅)的精确手感,但是为将来3D骨科工作室的实用推广做了第一次尝试。

术后支撑身体用的背心被小朋友戏称为“忍者神龟壳”。它用来支撑和稳定身体,让女童在1个半月后就可以下地站立和肌肉训练。

医生能够达到的技术高度,很大程度上建立在宽而深的基础知识架构上,建立在对跨界新技术的关注上,建立在医学人文思想上。女童接受了这样成功的一个脊柱手术,她最后不需要接受截瘫的命运,不得不说是很大的幸运。

5

重症医学科同质化运行

在治疗的第一个月,经常有人问,“这么久了,她还没有脱离危险吗?”

“她稳定了吗”这个问题其实很好理解:

我们本地的话说:伤筋动骨一百天。意思是骨折和软组织的损伤需要大致3个多月来慢慢修复。这是稳定状态的骨折。

巨大暴力破坏过的机体在创伤的最初二个星期,经常是处于一种高空走钢丝的“平衡”状态。重症医学科的医生,一天24小时的责任就是维持这种“平衡”。

在女童从手术室进入ICU的最初2天,她带出来的血迹斑斑的床单,一动没敢动,生怕压迫止血的多个部位在轻微的活动下再出血。

她的呼吸,循环,肠道,肝肾,凝血,各个系统都处于勉强维持的“平衡”中,ARDS,腹腔高压,创伤性凝血病,肝衰竭,感染性休克。这些专业名词并不为公众熟识,但都是现在学术的难点。有一个出现问题就牵一发而动全身。

她是否稳定?此刻也许,下一刻未必。这就是为什么ICU医生总没法解释“稳定”的原因。

重症监护是个“跑马拉松”的专业,是个需要团队整合的专业,因为无论白天还是晚上,病情都会有变化,无论你此刻维护得多好,一个班的出入量,电解质没有调整好,第二天的查房时就已经面目全非。

重症专业并不是一个成功的领军人物就可以撑起一个科室的成功,危重病人的特征要求团队同质化运行。

四十多天,一百多个班次的传接中,没有人为的细小失误。这不是时髦的“精准医疗”而是精准传递的职业素养和行业规范。重症医学也需要突破学科界限,从ICU到手术室,执行无边界的监护任务。

这是不容易的,也是她的幸运之处。

从“百米飞人”的创伤急救队伍,到“马拉松”耐力的重症监护队伍;从跨界的3D技术,到无边界的整合能力;既要探险的精神,又有高度的自律,医生注定必须是精英从事的职业。

希望更好的救助,创造更多的幸运,就必须助力和振奋医生这个群体。

本文作者殳儆是浙江省一位ICU主任,她身兼女童救治一线指挥官和“战地”记者,记录下了这个惊心动魄的故事,更多情节请移步医疗纪实小说《医述:重症监护室里的故事》。为女童主刀的骨科医生——赵凯院长,也是《医述》一书中赵木匠的原型。